WILT U EEN STEENTJE BIJDRAGEN? Wordt dan nu donateur van uw eigen steen! Niveau 6 | deel van de kroon - bouwperiode 1960! DOORLOPENDE MACHTIGING S€PA Naam incassant : Stichting Martinus Monument Adres incassant : Postbus 143 Postcode incassant : 6000 AC Woonplaats incassant : Weert Land incassant* : Nederland Incassant ID : NL22ZZZ410663080000 Kenmerk machtiging : Vrienden dragen een steentje bij Door versturing van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Martinus Monument om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens de Vrienden dragen een steentje bij actie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Martinus Monument. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Incasso vindt plaats, te beginnen vanaf 15 januari 2014. Vul onderstaande gegevens in: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JA, ik geef toestemming om € 100,- per maand van mijn rekening af te schrijven. Hiermee draag ik een steentje bij aan een deel van de kroon uit de bouwperiode periode 1960 Niveau 6. JA, ik geef de stichting Martinus Monument toestemming om mijn gegevens te gebruiken voor mijn donateurschap en ze voor dit doeleinde te registreren. Uw gegevens: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: * Adres: Postcode: Woonplaats: Land: * * Rekening nummer: [IBAN] * Bank identificatie [BIC] ** Plaats Datum E-mailadres: * Telefoonnummer: * * Indien het land van de incassant en de geïncasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden. ** Geen verplicht veld bij Nederlands rekeningnummer Donatie namens: * Laat een persoonlijke boodschap achter. Deze zal worden getoond op de steen die u doneert: ( maximaal 450 tekens) Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.